幽门螺旋杆菌与胃癌相关，我国感染率59%，你要查、要治吗？

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（图片来源：shutterstock）

说起幽门螺旋杆菌，大家可能很快联想到胃溃疡、胃癌。前阵子一则“ 我国各地区平均幽门螺旋杆菌感染率为59%”的报道，更是引起广泛关注。这篇讲讲幽门螺杆菌，涵盖八大主题：

一、幽门螺杆菌怎么发现的？

二、幽门螺杆菌如何致病？

三、幽门螺杆菌会导致什么病？

四、幽门螺杆菌感染多常见？

五、幽门螺杆菌如何传染和预防？

六、哪些人要筛查幽门螺杆菌？

七、幽门螺杆菌怎么查？

（哪些不适合儿童、孕妇或者备孕女性？）

八、幽门螺杆菌阳性，要治吗？怎么治？

（孕期、哺乳期可以治吗？）

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幽门螺杆菌怎么发现的？

如果把时间倒回40年前，整个医学界其实对这种细菌一无所知，甚至认为它并不存在。

当时传统的医学观念认为，生活和心理压力是导致消化性溃疡发生的首要因素，每个由于饱受消化性溃疡折磨来医院就诊患者，带回家的却是抗抑郁药物。毕竟在胃液这样高度酸性（pH 1.5-2.0）的环境中，相信有致病性极强的细菌存活，几乎是天方夜谭。

直到1982年，来自澳大利亚珀斯的内科医生Barry Marshall亲身试验，在喝下一整瓶细菌培养液（后来被证实是幽门螺旋杆菌）后，“成功”患上胃溃疡，才终于首次向世人证明了幽门螺旋杆菌与消化性溃疡之间的联系。Marshall医生也因为他的壮举和在消化性溃疡致病机理方面作出的划时代性贡献，与他的同事共同分享了2005年诺贝尔生理学及医学奖。

图1. 因发现幽门螺旋杆菌导致消化性溃疡致病机理而荣膺2005年诺贝尔生理学及医学奖的Barry Marshall医生（右）与Robin Warren 医生（左）

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幽门螺杆菌如何致病？

那么这种从“天方夜谭”中走出来的细菌究竟是何方神圣，为什么能够得以在人类胃液这样恶劣的环境中存活下来并且致病？

幽门螺旋杆菌作为一种螺旋形的革兰氏阴性细菌，普遍存在于所有哺乳动物的胃液环境中，尿素酶的分泌和具有高度活动性的鞭毛则是它赖以生存的两大法宝。

由于尿素酶可以催化生成碱性物质，因此幽门螺旋杆菌可以利用这些碱性物质中和胃液的酸性环境来获得短暂的适宜环境。与此同时，高度活动性的鞭毛可以帮助细菌快速活动到人体胃部接近酸碱中性环境的胃粘膜表面。看到此处，大家也应该明白了，虽然人体胃内虽然有胃酸形成的表层强酸环境，但是胃粘膜及胃体表面的结构仍然是中性环境。幽门螺旋杆菌正是一边通过尿素酶放出的“烟雾弹”作掩护，一边利用鞭毛快马加鞭躲到适宜生存的胃粘膜表面定居下来，而后为非作歹，导致人类患病。

图2: 电镜下幽门螺旋杆菌结构示意图

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幽门螺杆菌会导致什么病？

虽然绝大多数幽门螺旋杆菌感染者并没有临床症状，但幽门螺旋杆菌感染确认与多种临床疾病直接相关，除了上述提到的消化性溃疡外，还会显著增加非溃疡性消化不良、MALT淋巴瘤以及胃癌的风险。因为与胃癌患病的高度相关性，幽门螺旋杆菌被世界卫生组织（WHO）列为导致胃腺癌的I类致癌物。此外，还有一些零星的证据表明，幽门螺旋杆菌感染还可能增加冠心病以及缺铁性贫血的患病风险。

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幽门螺杆菌感染多常见？

由于幽门螺旋杆菌异常顽强的生命力，虽然人类认识它才不过短短数十年，但细菌基因组分析结果显示，其实它在人类胃部的栖居史大概可以追述到数千年前。除了历史久远以外，幽门螺杆菌在人群中的感染率也一直居高不下。

根据目前的流行病学调查，全球大约有44亿人口感染了或曾经感染过幽门螺旋杆菌，且各地区感染率有明显的差异，在人口密度较大且卫生条件较差的国家，比如非洲地区，平均感染率大约在70-80%左右，而发达国家的平均感染率一般均在40%以下，最低的瑞士仅为18.9%。而在我们所处的东亚及东南地区，幽门螺旋杆菌平均感染率大约为54.7%，基本与我国的感染率持平。

这固然与东亚地区人口密度高以及由古至今沿袭的进餐习惯有关，但我们的邻国日本，在人口密度和饮食习惯与我国颇为接近的情况下， 幽门螺旋杆菌的感染率大约仅为40%，并且近年来仍然保持着逐年下降的趋势，足见我国在降低和预防幽门螺旋杆菌感染率方面，还有很长的路要走。

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幽门螺杆菌如何传染和预防？

然而颇为遗憾的是，我们对幽门螺旋杆菌的确切传播机制仍然知之甚少。目前的研究结论表明，幽门螺旋杆菌可以存在于带菌者的唾液、呕吐物、胃反酸液以及粪便等消化道体液和分泌物之中，因此推测幽门螺旋杆菌可以通过人与人之间口-口或者粪-口途径传播。

但有趣的是，一些潜在的口-口传播途径的高危人群，包括带菌者的配偶、牙医以及军营里聚居的人群，感染幽门螺旋杆菌的比例并没有显著高于普通人群。因此，越来越多的研究者认为，大多数的幽门螺旋杆菌的获得性感染极有可能是来自于早期幼年阶段与带菌家人的密切接触，其中家长嘴对嘴喂饭以及幼童的聚居是导致传播的两大重要危险因素。

此外，被幽门螺旋杆菌污染后的食物，也是细菌传播的可能途径。因此，分餐制、使用公筷、不要嘴对嘴喂饭等习惯，都可能有助于降低幽门螺旋杆菌的传播。

（图片来源：pexels）

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哪些人要筛查幽门螺杆菌？

幽门螺杆菌与胃癌相关，在人群平均感染率如此之高，那是否有必要人人都去查一下？怎么查？

根据美国胃肠病学会以及Maastricht V-Florence共识指南，仅仅针对下列所述人群，推荐进行幽门螺旋杆菌筛查与检测：

- 患有活动性消化性溃疡或者有消化性溃疡病史的患者（除非确认幽门螺旋杆菌已经完全根治）

- 患有低级别MALT淋巴瘤或者曾接受早期胃癌内镜切除术的患者

- <60岁并且无警报症状（例如：体重减轻，严重腹痛，吞咽困难，呕吐，胃肠道出血等）的未经侵入性检查（例如消化道内镜检查）的消化不良患者

- 准备开始长期服用非甾体类抗炎药（例如布洛芬、吲哚美辛以及双氯芬酸等）或者长期低剂量阿司匹林的患者

- 经过充分检查但仍然原因不明的缺铁性贫血患者

- 免疫性血小板减少症患者

- 完成幽门螺旋杆菌治疗后为了确认根治的患者（要求在完成治疗>=30天后并且停用质子泵抑制剂超过1-2周后进行检测）

此外，指南还建议（推荐程度不如上述情况这么高）有胃癌家族史的人群也进行幽门螺旋杆菌的检测。

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幽门螺杆菌怎么查？

关于幽门螺旋杆菌的检测方法，主要有两大类，即直接检测和非侵入性检测。

图3：幽门螺旋杆菌检测方法一览

直接检测指的是通过胃镜获得胃组织的标本，然后通过细菌染色或者培养，检测是否存在细菌。由于这种方法通过直接观察是否存在幽门螺旋杆菌，因此准确性和特异性都极高(>95%)。但这种方法的弊端也显而易见：需要患者接受侵入性检查，所以直接检测一般适用于本身具有胃镜检查指征的患者。

与此相对的，非侵入性检测适用于具有幽门螺旋杆菌检测指征但又不需要做胃镜的患者，其中包括常见的尿素呼气测试、粪便抗原检测以及血清学检测。

尿素呼气试验的原理，正是基于幽门螺旋杆菌自带的尿素酶（还记得开篇提到的尿素酶吗？）特性。患者在服下经过了¹³C或¹⁴C标记的尿素药片后，如果胃中存在活动性的幽门螺旋杆菌，其分泌的尿素酶就会裂解药片中的尿素分子，其中被标记了的¹³C或¹⁴C原子经过人体的一系列代谢过程之后，最终转化为二氧化碳中的一部分，随着呼气被排出，被仪器所检测到。

如果胃中没有幽门螺旋杆菌，药片中的尿素分子（包括¹³C或¹⁴C原子）最终会通过肾脏经尿液排出，也就不会出现呼气试验阳性。由于呼气试验操作简便并且准确性高（>95%），目前在临床使用也最为广泛。

值得一提的是，虽然¹³C或¹⁴C原子都可以用于检测，并且两者的准确率并无明显差别，但由于¹⁴C原子具有同位素放射活性，因此不推荐儿童、孕妇或者备孕的女性采用。

图4: 尿素呼气试验原理示意图

（来源：https://www.otsuka.co.jp/en/health-and-illness/h-pylori/tests-and-eradication/）

粪便抗原检测则是检测患者粪便中针对幽门螺旋杆菌的一系列单克隆抗体，一般用于幽门螺旋杆菌的初始或者确认根治的检测，其准确性和特异性略逊于呼气试验，大约为92%。

血清学检测是测试患者血液中针对幽门螺旋杆菌的IgG抗体。由于IgG抗体是感染幽门螺旋杆菌后长期存在的抗体，存在时间可能长达几年，所以即使细菌根治后，血清幽门螺旋杆菌IgG抗体也可能持续呈阳性。因此，血清学检测现在已不再作为幽门螺旋感觉活动性感染的的指标，多用于流行病学调查人群感染率。

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幽门螺杆菌阳性，要治吗？怎么治？

如果通过检测确认幽门螺旋杆菌阳性，无论是否有症状，都推荐进行根治治疗，而治疗的原则，一言以蔽之，就是“检测，治疗，再检测（确认根治）”。因为根据多项随机试验以及荟萃分析的结果提示，根治幽门螺旋杆菌能使患者获益良多：治愈消化性溃疡，降低胃癌发生率，提高MALT淋巴瘤治愈率，减少长期服用阿司匹林或者非甾体抗炎药患者中消化性溃疡的发生率，以及改善不明原因缺铁性贫血患者的贫血状态。

幽门螺旋杆菌的一线包括了我们所熟知的三联（质子泵抑制剂+两种抗生素）或者四联（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素）疗法、伴随疗法、序贯疗法等方案，周期为10-14天。（注：上述的质子泵抑制剂是一类抑制胃酸分泌的护胃药，常见的包括，奥美拉唑，泮托拉唑，埃索美拉唑等）

对于妊娠期妇女，由于铋剂、喹诺酮以及四环素等药物具有致畸可能，因此主流意见推荐在妊娠及哺乳结束后再进行根治。

由于抗生素耐药性以及患者服用药物依从性较差等因素，首次治疗获得根治的成功率大约仅为80%，因此完成治疗后进行检测（可以是尿素呼气试验、粪便抗原检测或者直接检测法，要求在完成治疗>=30天后并且停用质子泵抑制剂超过1-2周后进行检测，否则假阴性结果的可能性较高）确认是否根治尤为必要，对于根治失败的患者建议进行补救疗法，以达到根治的目的。

（图片来源：pixabay）

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结语

从最初通过观察患者胃镜标本建立细菌导致消化性溃疡的猜想，到Marshall医生与合作者“以身试毒”证实幽门螺旋杆菌的存在，再通过流行病学调查建立幽门螺旋杆菌与多种疾病的联系，直到通过临床试验证明根治幽门螺旋杆菌，使患者获得众多裨益，最后推而广之，使几百万患者摆脱疾病的困扰。

这短短数十年间，幽门螺旋杆菌“从无到有”，治疗方法从传统到日新月异，这每一步都体现了循证医学反复探索验证，根据事实说话的核心理念。也正是循证医学成熟而严密的逻辑体系，让众多临床医生与流行病学家在仰望星空的同时仍然能够以坚实的脚步继续迈进，攻克一个又一个医学难题。以前是这样，现在解决新冠流行的问题也是如此，相信未来亦会如斯。

参考文献

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